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Gesetzliche Pflichtleistungen

Die Leistungen der Krankenkassen im Überblick

Die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen, die von jeder Gesetzlichen Krankenkasse angeboten werden, sind trotz aller Kürzungen noch immer recht umfassend:

Normale Kontrolluntersuchungen und Standardimpfungen

Normale Kontrolluntersuchungen zur frühzeitigen Erkennung und Verhütung von Krankheiten gehören selbstverständlich dazu wie Standardimpfungen.
Aber auch die Therapie schwerer, langwieriger Krankheiten sowie die Behandlung von Unfällen und die anschließende Nachsorge.

Haus- oder Facharzt

Sie können Ihren Haus- oder Facharzt frei wählen, sofern er mit den gesetzlichen Krankenkassen zusammenarbeitet, was meistens der Fall ist (Sie erkennen es an dem Hinweis “Alle Kassen” auf dem Praxisschild).

Krankenhaus

Müssen Sie tatsächlich einmal stationär ins Krankenhaus, so haben Sie einen eigenen Anteil von 10 EUR pro Tag für maximal 28 Tage im Jahr zu zahlen. Bei Versicherten unter 18 Jahren entfällt dieser Anteil .
Sie haben dort Anspruch auf allgemeine Pflegeleistungen und sind im Mehrbettzimmer untergebracht.

Medikamente

Die Medikamente, die Ihnen von Ihrem Arzt verschrieben werden, übernimmt zum größten Teil ebenfalls Ihre Kasse. Diese Medikamente dürfen jedoch nicht frei verkäuflich sein (es gibt ein paar Ausnahmen für spezielle Behandlungen) und Sie haben einen Eigenanteil von 10% - mindestens aber EUR 5,- und höchstens EUR 10,- zu zahlen (siehe Info-Kästchen auf der rechten Seite weiter unten).
Potenzmittel wie z.B. Viagra werden grundsätzlich nicht übernommen!

Bei schweren Krankheiten können auch Medikamente von der Kasse bezahlt werden, die frei verkäuflich sind. Voraussetzung ist, dass sie bestimmte Wirkstoffe enthalten, die auf einer speziellen Liste des ”Gemeinsamen Bundesausschusses” aufgeführt sind. Auch pflanzliche Präparate wie Johanniskraut zur Behandlung von Depressionen oder Gingko-Biloba-Blätter-Extrakt zur Behandlung der Demenz werden bezahlt.

Krebsvorsorge- untersuchungen

Die empfohlenen Krebsvorsorgeuntersuchungen werden bei Frauen ab dem 20. Lebensjahr, bei Männern ab dem Alter von 45 Jahren bezahlt.

Heilmittel

Als Heilmittel werden unter anderem Krankengymnastik sowie Sprach- und Beschäftigungstherapie übernommen. Es besteht aber ein Selbstbehalt von 10% der Kosten plus EUR 10,- pro Verordnung bei Versicherten über 18 Jahren.

Hilfsmittel

Bei Verordnung durch den Arzt besteht ein Anspruch auf Hilfsmittel, die nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder Bagatellhilfsmittel gelten. Das sind z.B. Prothesen, Rollstühle oder Hörgeräte in einfacher Ausführung. Allerdings gelten meist Festbeträge, bis zu denen erstattet wird.
Bei Bandagen, Einlagen und Kompressionsstrümpfen muss ein Eigenanteil von 20 % bezahlt werden.

Kinderkrankengeld

Haben Sie ein oder mehrere Kinder unter 12 Jahren, so können Sie im Krankheitsfall des Kindes jedes Jahr bis zu 10 Arbeitstage zuhause bleiben, um für Ihr Kind dazusein. Hierfür wird Ihnen ein sogenanntes “Kinderkrankengeld” gewährt.

Für bis zu 10 Arbeitstage pro Jahr wird Ihnen Kinderkrankengeld gezahlt. Sind Sie alleinerziehend, dann erhöht sich diese Zahl auf 20 Tage, bei mehreren Kindern auf maximal 50 Tage.

Zahnbehandlungen

Zahnbehandlungen werden von der Krankenkasse wie jede andere ärztliche Behandlung übernommen.

Zahnersatz

Für Zahnersatz werden sogenannte “Festzuschüsse” gezahlt - also feste Beträge abhängig vom Befund. Dabei ist es unerheblich, welche Therapie zur Behandlung gewählt wird. Die Höhe des Festzuschusses entspricht etwa 50% der Kosten der sogenannten Standardtherapie - also der einfachen und “zweckmässigen” Lösung. Unter diese Lösung fallen aber nicht z.B. teure Implantate!
Wer regelmäßig zu Vorsorgeuntersuchungen geht und sein Bonusheft führt, erhöht seinen Festzuschuss: Bei 5 Jahren lückenloser Führung um 20% und bei 10 Jahren lückenloser Führung um 30%.

Kieferorthopädie

Kieferorthopädie wird in der Regel nur für Jugendliche unter 18 Jahren gezahlt - bei Abschluss der Behandlung aber bis zu 100 %.

Fahrtkosten

Im Rahmen der Nachbesserung der Gesundheitsreform werden Blinden, Gehbehinderten und in der Mobilität Eingeschränkten die Fahrtkosten zur Behandlung erstattet.

Ambulante Kur

Alle 4 Jahre kann für ca. 3 Wochen eine ambulante Kur bewilligt werden, sofern sie notwendig ist, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.
Dabei werden die Arzt- und Behandlungskosten voll übernommen; für Unterbringung und Verpflegung können Zuschüsse gewährt werden.

Stationäre Kur

Sollte eine ambulante Kur nicht ausreichen, kann eine stationäre Kur bewilligt werden. In diesem Fall übernimmt die Kasse auch die Unterbringungs- und Verpflegungskosten. Für jeden Tag der gesamten Dauer ist eine Zuzahlung von 10,- EUR fällig.

Psychotherapie

Seit dem 01.01.99 wird Psychotherapie im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei allen zugelassenen Therapeuten erstattet.

Alternative Behandlungsmethoden

Alternative Behandlungsmethoden müssen grundsätzlich nicht erstattet werden. Allerdings zahlen einige Kassen freiwillig unter Beachtung des Gebotes der Wirtschaftlichkeit spezielle Therapien. Es sollte hier direkt bei den entsprechenden Krankenkassen angefragt werden.
Für Heilpraktikerbehandlungen dürfen die Krankenkassen jedoch gar nicht leisten!

Schutz im Ausland

Schutz im Ausland besteht grundsätzlich bei Aufenthalt in einem anderen EU-Staat. Dort können Leistungen auch ohne vorherige Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Genehmigung ist nur noch bei Krankenhausbehandlungen erforderlich.
Allerdings werden Kosten nur bis zu den Sätzen erstattet, die die Krankenkasse in Deutschland zahlen müsste und der Leistungsumfang richtet sich nach den Rechtsvorschriften der einzelnen Länder, die nicht unbedingt dem deutschen Standard entsprechen. Ein Rücktransport aus dem Ausland wird nicht erstattet.
Es empfiehlt sich daher unbedingt eine Auslandsreisekrankenversicherung!

Sogar die Krankenkassen empfehlen sie: Die private Zusatzversicherung für Krankheit im Ausland. Für einen Jahresbeitrag von i.d.R. unter EUR 10,- pro Person besteht ein sehr umfangreicher Schutz.

Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit

Eine Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit sowie “Selbstbehaltstarife“ gibt es seit 2004 auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Details entnehmen Sie bitte der Übersicht.

Kostenerstattung

Statt der Direktabrechnung des Arztes mit der Krankenkasse ist seit 2004 auch eine Kostenerstattung möglich. Vor der Wahl muss aber der Krankenkasse Gelegenheit zur Beratung gegeben werden.
Von dem Erstattungsbetrag werden aber Abschläge für Verwaltungskosten und wegen fehlender Wirtschaftlichkeitsprüfung abgezogen.

Quittungen

Nach einem Arztbesuch haben die Patienten Anspruch auf eine Quittung über die erbrachten Leistungen und deren Kosten.

chronische Krankheiten

Zur Erläuterung:
Als schwerwiegend chronisch krank gilt:
Wer mindestens 1 Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens 1 Mal pro Quartal in ärztlicher Behandlung ist oder als pflegebedürftig mit Pflegegrad 3 und höher eingestuft ist oder zu 60% behindert bzw. erwerbsgemindert ist oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung benötigt, ohne die nach ärztlicher Beurteilung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der chronischen Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Alle Angaben ohne Gewähr!