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Gesetzliche Pflichtleistungen

 
 

Die Leistungen der Krankenkassen im Überblick

 

Die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen, die von jeder Gesetzlichen Krankenkasse angeboten werden, sind trotz aller Kürzungen noch immer recht umfassend:

 

Normale Kontrolluntersuchungen und Standardimpfungen

Normale Kontrolluntersuchungen zur frühzeitigen Erkennung und Verhütung von Krankheiten gehören selbstverständlich dazu wie Standardimpfungen.
Aber auch die Therapie schwerer, langwieriger Krankheiten sowie die Behandlung von Unfällen und die anschließende Nachsorge.

Haus- oder Facharzt

Sie können Ihren Haus- oder Facharzt frei wählen, sofern er mit den gesetzlichen Krankenkassen zusammenarbeitet, was meistens der Fall ist (Sie erkennen es an dem Hinweis “Alle Kassen” auf dem Praxisschild).

Krankenhaus

Müssen Sie tatsächlich einmal stationär ins Krankenhaus, so haben Sie einen eigenen Anteil von EUR 10,- pro Tag für maximal 28 Tage im Jahr zu zahlen. Bei Versicherten unter 18 Jahren entfällt dieser Anteil.
Sie haben dort Anspruch auf allgemeine Pflegeleistungen und sind im Mehrbettzimmer untergebracht.

Medikamente

Die Medikamente, die Ihnen von Ihrem Arzt verschrieben werden, übernimmt zum größten Teil Ihre Kasse. Diese Medikamente dürfen jedoch nicht frei verkäuflich sein (es gibt ein paar Ausnahmen für spezielle Behandlungen) und Sie haben einen Eigenanteil von 10% - mindestens aber EUR 5,- und höchstens EUR 10,- pro Packung zu zahlen.

Insgesamt sollen alle Zuzahlungen pro Jahr nicht mehr als 2 Prozent des Bruttoeinkommens betragen – für chronisch Kranke nur 1 Prozent. Für Kinder bis 18 Jahre entfallen die Zuzahlungen komplett.
Potenzmittel wie z.B. Viagra werden grundsätzlich nicht übernommen!

Bei schweren Krankheiten können auch Medikamente von der Kasse bezahlt werden, die frei verkäuflich sind. Voraussetzung ist, dass sie bestimmte Wirkstoffe enthalten, die auf einer speziellen Liste des ”Gemeinsamen Bundesausschusses” aufgeführt sind. Auch pflanzliche Präparate wie Johanniskraut zur Behandlung von Depressionen oder Gingko-Biloba-Blätter-Extrakt zur Behandlung der Demenz werden bezahlt.

Krebsvorsorge-Untersuchungen

Die empfohlenen Krebsvorsorgeuntersuchungen werden bei Frauen ab dem 20. Lebensjahr, bei Männern ab dem Alter von 35 Jahren bezahlt.

Heilmittel

Als Heilmittel werden äußerliche Behandlungsmethoden wie Physio-, Ergotherapie oder logopädische Behandlungen übernommen. Der Selbstbehalt beträgt 10% der Kosten plus EUR 10,- pro Verordnung für Versicherte über 18 Jahren.

Hilfsmittel

Bei Verordnung durch den Arzt besteht Anspruch auf Hilfsmittel wie z.B. Hörgeräte, Prothesen, Krücken und Rollstühle. Die Zuzahlung beträgt 10% der Kosten, mindestens EUR 5,- maximal EUR 10,- jedoch nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels.
Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10% je Packung, maximal jedoch EUR 10,- monatlich.

Kinderkrankengeld

Aufgrund der Corona-Pandemie wurde die Zahl der Kinderkrankentage für das Jahr 2021 erhöht. Eltern können je Kind 30 Arbeitstage, Alleinerziehende 60 Arbeitstage Kinderkrankengeld beantragen. Bei mehreren Kindern besteht der Anspruch je Elternteil für maximal 65 Arbeitstage, für Alleinerziehende für maximal 130 Arbeitstage. Kinderkrankengeld gibt es für jedes gesetzlich versicherte Kind bis 12 Jahre, für Kinder mit Behinderung, die auf Hilfe angewiesen sind, gibt es keine Altersgrenze.

Zahnbehandlungen

Zahnbehandlungen werden von der Krankenkasse wie jede andere ärztliche Behandlung übernommen.

Zahnersatz

Für Zahnersatz werden sogenannte Festzuschüsse gezahlt – also feste Beträge abhängig vom Befund. Die Höhe des Festzuschusses entspricht etwa 60% der Kosten der sogenannten Standardtherapie – also der einfachen und „zweckmäßigen“ Lösung. Teure Implantate gehören nicht dazu! Wer regelmäßig zu den Vorsorgeuntersuchungen geht und sein Bonusheft lückenlos führt, erhält einen höheren Festzuschuss: Bei 5 Jahren beträgt dieser 70%, bei 10 Jahren 75%.

Kieferorthopädie

Kieferorthopädie wird in der Regel nur für Jugendliche unter 18 Jahren gezahlt - bei Abschluss der Behandlung aber bis zu 100%.

Fahrtkosten

Das Bundesgesundheitsministerium informiert: „Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für Fahrten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Neben Kosten für Fahrten zur stationären Behandlung können unter bestimmten Voraussetzungen auch Kosten für Fahrten zur ambulanten Behandlung übernommen werden. Das betrifft zum Beispiel die Fahrten zur Strahlentherapie, zur Chemotherapie und zur ambulanten Dialysebehandlung. Schwerbehinderten werden die Kosten für Fahrten zur ambulanten Behandlung erstattet, wenn sie einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen "aG" (außergewöhnliche Gehbehinderung), "Bl" (blind) oder "H" (hilflos) haben oder die Pflegebedürftigkeit der Pflegegrade 3, 4 oder 5 vorliegt. Bei Personen mit Pflegegrad 3 muss zusätzlich die dauerhafte Mobilitätsbeeinträchtigung durch sowohl somatische als auch kognitive Ursachen ärztlich festgestellt und bescheinigt werden.“ (Weitere Informationen finden Sie hier).

Ambulante Kur / Reha

Alle 4 Jahre kann für ca. 3 Wochen eine ambulante Kur bewilligt werden, sofern sie notwendig ist, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.
Dabei werden die Arzt- und Behandlungskosten voll übernommen; für Unterbringung und Verpflegung können Zuschüsse gewährt werden.

Stationäre Kur / Reha

Sollte eine ambulante Kur nicht ausreichen, kann eine stationäre Kur bewilligt werden. In diesem Fall übernimmt die Kasse auch die Unterbringungs- und Verpflegungskosten. Für jeden Tag der gesamten Dauer ist eine Zuzahlung von 10,- EUR für Versicherte ab 18 Jahren fällig.

Psychotherapie

Ist eine Psychotherapie nach einer Diagnose erforderlich, übernehmen die Krankenkassen die Kosten für eine bestimmte Anzahl an Therapiestunden bei einem zugelassenen Therapeuten oder Arzt. Die Therapie muss bei der Krankenkasse beantragt werden. Der Therapeut/Arzt kann über die über die notwendigen Schritte Auskunft geben. 

Alternative Behandlungsmethoden

Alternative Behandlungsmethoden müssen grundsätzlich nicht erstattet werden. Allerdings zahlen einige Kassen freiwillig unter Beachtung des Gebotes der Wirtschaftlichkeit spezielle Therapien. Es sollte hier direkt bei den entsprechenden Krankenkassen angefragt werden.
Für Heilpraktikerbehandlungen dürfen die Krankenkassen jedoch gar nicht leisten!

Schutz im Ausland

Schutz im Ausland besteht grundsätzlich bei Aufenthalt in einem anderen EU-Staat. Dort können Leistungen auch ohne vorherige Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Genehmigung ist nur noch bei Krankenhausbehandlungen erforderlich.
Allerdings werden Kosten nur bis zu den Sätzen erstattet, die die Krankenkasse in Deutschland zahlen müsste und der Leistungsumfang richtet sich nach den Rechtsvorschriften der einzelnen Länder, die nicht unbedingt dem deutschen Standard entsprechen. Ein Rücktransport aus dem Ausland wird nicht erstattet.
Es empfiehlt sich daher unbedingt eine Auslandsreisekrankenversicherung!

Sogar die Krankenkassen empfehlen sie: Die private Zusatzversicherung für Krankheit im Ausland. Für einen Jahresbeitrag von i.d.R. unter EUR 15,- pro Person besteht ein sehr umfangreicher Schutz.

Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit

Eine Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit sowie “Selbstbehaltstarife“ gibt es seit 2004 auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Details entnehmen Sie bitte der Übersicht.

Kostenerstattung

Statt der Direktabrechnung des Arztes mit der Krankenkasse ist seit 2004 auch eine Kostenerstattung möglich. Vor der Wahl muss aber der Krankenkasse Gelegenheit zur Beratung gegeben werden.
Von dem Erstattungsbetrag werden aber Abschläge für Verwaltungskosten und wegen fehlender Wirtschaftlichkeitsprüfung abgezogen.

Quittungen

Nach einem Arztbesuch haben die Patienten Anspruch auf eine Quittung über die erbrachten Leistungen und deren Kosten.

Chronische Krankheiten

Zur Erläuterung:
Als schwerwiegend chronisch krank gilt:
Wer mindestens 1 Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens 1 Mal pro Quartal in ärztlicher Behandlung ist oder als pflegebedürftig mit Pflegegrad 3 und höher eingestuft ist oder zu 60% behindert bzw. erwerbsgemindert ist oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung benötigt, ohne die nach ärztlicher Beurteilung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der chronischen Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

 

Alle Angaben ohne Gewähr!

 

Wir möchten Sie darauf aufmerksam machen, dass wir aufgrund der Fülle an möglichen Krankenkassenleistungen und -angeboten diese nicht zur Gänze auflisten können. Wir haben daher die uns am wichtigsten erscheinenden Leistungen für Sie zusammengestellt.

Wichtiger Hinweis: Alle Berechnungen, Übersichten und Informationen erfolgen sorgfältig und objektiv. Trotz aller Sorgfalt sind einzelne Fehler oder Ungenauigkeiten aber nie auszuschließen. Wir können daher keine Gewähr übernehmen. Im Zweifelsfalle wenden Sie sich bitte vor einer Entscheidung direkt an die jeweilige Krankenkasse.

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