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Effizienter dem Abrechnungsbetrug auf die Spur kommen

29.08.2016

Drittes Pflegestärkungsgesetz PSG III gibt Krankenkassen mehr Kontrollrechte

Der Abrechnungsbetrug in der häuslichen Krankenpflege ist ein wichtiger Aspekt des Drittes Pflegestärkungsgesetz PSG III, welches das Bundeskabinett am 28. Juni beschlossen hat. Das Gesetz soll am 1. Januar 2017 in Kraft treten, bedarf aber noch der Zustimmung im Bundesrat. „Vornehmlich geht es in dem Gesetz um die Beratung von Pflegebedürftigen, Menschen mit Behinderungen und deren pflegenden Angehörigen“, sagt Thomas Adolph vom führenden Vergleichsportal www.gesetzlichekrankenkassen.de. „Diese Aufgabe sollen ab 2017 federführend die Kommunen steuern und koordinieren, wodurch mehr Pflegestützpunkte in bisher unterversorgten Regionen entstehen könnten.“

Der Gründer und Geschäftsführer des Portals, das bundesweit die Leistungen aller gesetzlichen Krankenkassen erfasst und bequem vergleichbar macht, begrüßte aber auch die Ausweitung der Kontrolle bei der Abrechnung von nicht stationär erbrachten Pflegedienstleistungen. Adolph: „Die Kassen haben immer wieder einmal mit Ungenauigkeiten bisweilen aber auch mit dreisten Falschangaben zu kämpfen. Zwar ist die häusliche Pflege eine wichtige Dienstleistung mit einem kleinen Budget, doch durch  die oft lebenslange Leistungsdauer summieren sich selbst kleine nicht korrekt abgerechnete Einzelposten zu beachtlichen Beträgen.“

Die neuen Regeln gegen Abrechnungsbetrug beim Pflegedienst

Zur Abwehr von Betrug in der ambulanten Pflege gibt das Pflegestärkungsgesetz III Krankenkassen neue Kontrollrechte bei häuslichen Pflegediensten. Alle Anbieter, die Pflegedienste für die häusliche Krankenpflege vergüten, haben ab 2017 ein systematisches Prüfrecht für alle ambulanten Betreuer. Dabei unterliegen auch Pflegedienste, die ausschließlich häusliche Krankenpflege leisten, künftig den branchenüblichen Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). „Das Kontrollrecht wird in zweierlei Hinsicht ausgedehnt werden“, erwartet Thomas Adolph. „Ein Teil der Qualitätssicherung geht auf die erweiterten Prüfrechte der Medizinischen Dienste zurück. Zudem dürfen auch die Krankenkassen selbst ab 2017 die Abrechnungen von ambulanten Diensten kontrollieren.“

Sanktionen gegen den Betrug werden beschleunigt und verschärft

Das Gesetz sorgt auch für schnellere Reaktionen bei festgestelltem Betrug. Dafür wird die Selbstverwaltung der Pflege auf Länderebene herangezogen. Thomas Adolph: „Damit soll effektiv und ohne langes Hin-und-Her gegen auffällige Dienstleister vorgegangen werden. Laut Adolph trifft das zwar nur auf die wenigen schwarzen Schafe der Branche zu, die eine ganze Branche in Misskredit bringen. „Doch leider kommt es immer wieder einmal zu Abrechnungsbetrug, sei es durch ungenügende Qualifikation, sei es durch nicht vorgenommene Dienstleistungen.“ Er verweist auf den letzten bekannt gewordenen systematischen Betrug, den die gesetzliche Krankenkassen erst im im Frühjahr 2016 bei einem ambulanten Intensivpflegedienst aufdeckten.
Polizei deckt Pflegebetrug im großen Stil auf

Die Kontrollmechanismen im Detail

Pflegedienste die bisher nur Häusliche Krankenpflege im Sinne des SGB V erbringen, werden künftig ebenso wie die Leistungserbringer im Bereich SGB XI unter das Prüfrecht der Prüfdienste (MDK) der Kassen fallen. Wie das Bundesministerium für Gesundheit mitteilt, sollen in die Stichproben bei den MDK-Prüfungen auch Personen einbezogen werden, die allein Leistungen der häuslichen Krankenpflege erhalten. In der häuslichen Krankenpflege werden die Dokumentationspflichten der Pflegekräfte an die in der ambulanten Altenpflege bereits geltenden Pflichten angepasst. Abrechnungsprüfungen sollen von den Pflegekassen zudem künftig auch unabhängig von den Qualitätsprüfungen des MDK durchgeführt werden, wenn Anhaltspunkte für fehlerhaftes Abrechnungsverhalten vorliegen. Für Pflegedienste, die in der ambulanten Altenpflege tätig sind, gelten diese Regeln bereits. Sie dürfen im Verdachtsfall unangemeldet kontrolliert werden. Ihre Abrechnungen müssen vom MDK regelmäßig überprüft werden.

Strengere Landesrahmenverträge kommen

Die Pflegeselbstverwaltung in den Ländern wird gesetzlich dazu verpflichtet, klare Qualitätsstandards für ambulante Wohngruppen zu erarbeiten und in den Landesrahmenverträgen Passagen vorzugeben, die ein wirksameres Vorgehen gegen bereits auffällig gewordene Anbieter erlauben. Zudem ist sicherzustellen, dass sich beispielsweise kriminelle Pflegedienste nicht einfach unter neuem Namen oder über Strohmänner eine neue Zulassung erschleichen können.

Hintergrundinformation: Finanzierung und Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen MKD

Der MDK wird durch eine Umlage aller Krankenkassen im Land finanziert, die sich durch die Anzahl der Mitglieder einer Krankenkasse in dem Land errechnet. Damit ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung dem Wettbewerb der einzelnen Krankenkassen(-arten) entzogen, wird aber von allen Mitgliedern finanziert.

Drittes Pflegestärkungsgesetz (PSG III)

 

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Thomas_klein
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