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Das Schweizer Modell unter der Lupe (Teil 2) - Risiko

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Basisabsicherungen mit einer Kopfprämie, die jeden Bewerber annehmen müssen, stehen vor einem Dilemma. Nicht nur in der Schweiz gilt dann, dass die Einnahmen pro Versicherten fix sind, es hinsichtlich der Pro-Kopf-Ausgaben aber enorme Unterschiede gibt, einfach aufgrund des sehr unterschiedlichen Gesundheitszustands einer Bevölkerung. „Ein wichtiger Aspekt des Kostenmanagements in der Krankenversicherung ist die Risiko-Kontrolle“, sagt Thomas Adolph vom führenden Vergleichsportal www.gesetzlichekrankenkassen.de. „Auch wenn das Versicherten-Kollektiv hohe Einzelbelastungen auf viele Schultern verteilt, sind Kosten zu begleichen.“ Diese seien gerade im Gesundheitsbereich sehr unterschiedlich verteilt.

Die sechs teuersten Patienten geben den Ausschlag
Prämiensspanne von minus 39 bis plus 18 Prozent

„Die Auswirkungen der teuersten Patienten öffentlich zu berechnen ist verpönt“, sagt der Marktbeobachter. Intern dürften solche Überlegungen aber in allen Häusern angestellt werden, schon um Mitarbeitern die Konsequenzen für die korrekte Policierung deutlich zu machen. Jedenfalls habe die schweizerische CSS Versicherung einmal vorgerechnet, dass sie ihre Kopfprämie in nur fünf Jahren um 39 Prozent senken könnte, wenn es ihr gelänge, aus einer Stichprobe von 40.540 CSS-Versicherten die sechs teuersten Patienten zu „vergraulen“.

Wie das Ärzteblatt seinerzeit berichtete, sei das bereits durch eine überaus zögerliche Erstattung der Krankheitskosten zu bewerkstelligen. „Hintergrund dazu ist, dass der Patient selbst seine Behandlung bezahlen muss und erst dann diese Beträge erstattet bekommt“, erläutert der Kassenexperte. Zeitverzug macht Stress.

Die Gegenrechnung: Mit den sechs teuersten Patienten der Schweiz an Bord müsste die CSS ihre Prämien im gleichen Zeitraum um 18 Prozent anheben. Adolph weist darauf hin, dass diese Rechnung aufgrund des klein bemessenen Kollektivs nur das grundsätzliche Problem verdeutlicht. Mit über 40.000 Versicherten sei das Rechenbeispiel aber fundierter als jede repräsentative Umfrage.

Schwerkranke und Extrem-Patienten
Verordneter Risikoausgleich

Das System der Kopfprämie – jeder Versicherte zahlt in der Schweiz einen Beitrag, Kinder die Hälfte – verschärft das Problem. Das Zukunftsprogramm des Schweizerischen Gesundheitsministeriums BAG will daher davon abrücken. Wie der frühere Chef des Branchenverbands der schweizerischen Krankenversicherer Santésuisse einräumte, „wird man auch mit dem besten Risiko­struk­tur­-Aus­gleich den Missbrauch nicht ganz verhindern können.“ Diesen organisiert bei den Eidgenossen die Gemeinsame Einrichtung KVG. Alle Versicherer müssen dafür die Daten bereitstellen. Anschließend werden jeweils pro Kanton – in der Schweiz sind die Beiträge nach Kantonen unterschiedlich – die Durchschnittskosten eines Patienten in einer Risikogruppe mit dem Schnitt aller Versicherten verglichen. „Die ermittelte Differenz muss dann das Versicherungsunternehmen in einen gemeinsamen Topf einzahlen“, erklärt Adolph. „ Mehrbelastungen werden aus diesem Pool ausgeglichen.“

Dreistufiger Risikoausgleich
Schweizer justieren laufend nach

Die anfängliche Stufe des Risikoausgleichs umfasste nur die Kriterien Alter und Geschlecht. Seit 2012 kam als zusätzliches Kriterium dazu, ob der Versicherte im Vorjahr an mindestens drei Tagen in einem Pflegeheim oder Krankenhaus behandelt wurde. Seit 2017 werden auch die Arzneimittelkosten abgeglichen. „Der Hintergrund dafür ist schnell deutlich gemacht“, sagt Adolph. „Über solche Regeln, die auch in Deutschland eingefordert werden, sind Unstimmigkeiten zu verbessern wie die 75-jährigen kerngesunden Senioren, für die ein „Ausgleich“ gezahlt wird, oder die 30-jährigen AIDS-Patienten, die ohne Klinikaufenthalt mit teuren Medikamenten stabil gehalten werden aber dennoch zu Einzahlungen in den Pool verpflichten.“

Effizienz des Ausgleichs gering
Nur ein Fünftel der Mehrkosten sind erfasst

Obwohl die Schweizer für ihre Gründlichkeit bekannt sind, wurden in den ersten beiden Stufen nur ein Fünftel der unterschiedlichen individuellen Gesundheitskosten erfasst. Das berichtete die Schweizerische Ärztezeitung bei der Einführung der dritten Stufe, der sie aber wenig Effizienz zutraut. Ein effektiver Risikoausgleich müsse daher den individuellen Gesundheitszustand – beispielsweise durch Medikamentengruppen – einbeziehen. „Ab 2019 soll daher ein aus ambulanten Verschreibungen gebildeter Indikator pharmazeutische Kostengruppen (PCG) – hinzukommen“, berichtet Adolph.

Enormes Kassensterben
Zunehmende Kostenschere

Die rigorose Kostenkontrolle zeigt drastische Folgen. Von über tausend Kassen der 60er Jahre sind noch etwa 50 übrig, berichtet 2017 die Schweizerische Ärztezeitung in ihrem Beitrag „35 Jahre Sparpolitik im Gesundheitswesen“. Ein Positionspapier der Sozialdemokraten fasst die Konsequenzen zusammen: Die Gesamtausgaben für die Gesundheit stiegen seit Einführung des KVG vor 20 Jahren um gut 60 Prozent“ berichtet die Studie „Teurer Wettbewerb“. Die Krankenkassenprämien und die Kostenbeteiligungen der Patientinnen hätten sich in dieser Zeit mehr als verdoppelt. Die Löhne seien jedoch weit hinter dieser Entwicklung zurückgeblieben.

Das sei umso schwerwiegender, als die Prämienverbilligungen seit 2011 nicht mehr mit dem Prämienwachstum Schritt hielten. „Hier greift in der Schweiz üblicherweise ein Subventionssystem“, berichtet Kassenexperte Adolph. „Wer wenig verdient, hat Anspruch auf Prämienverbilligung.“ Das Schreiben dazu verschicke die Sozialversicherungsanstalt SVA automatisch. Im zurückliegenden Jahr 2017 kam beispielsweise in Zürich eine Einzelperson in den Genuss geringerer Beiträge, wenn sie weniger als 38 400 Franken (35071 Euro) verdiente. Vermögen bis zu 150 000 Franken (136 999 Euro) wird nicht angerechnet.

Trotzdem werden für Haushalte mit kleinen bis mittleren Einkommen, in denen mehrere Personen leben, die Krankenkassenprämien zu einer erheblichen Belastung. Bis zu 20 Prozent ihres verfügbaren Einkommens muss eine vierköpfige Familie im Kanton Bern für die obligatorische Grundversicherung ausgeben.

Schnellzug in die Staatsmedizin (Quelle: www.nzz.ch)

Arzneimittel stärker bei Kassen-Finanzierung berücksichtigen (Quelle: www.deutsche-apotheker-zeitung.de)

Bericht „35 Jahre Sparpolitik im Gesundheitswesen“ (Quelle: saez.ch)

Das SP Positionspapier «Teurer Wettbewerb – für ein starkes öffentliches Gesundheitswesen» (Quelle: www.sp-ps.ch)

Zu Teil 1
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