<Vorname> <Nachname>
<Straße>
<PLZ> <Ort>

<Krankenkasse>
<Straße>

<PLZ> <Ort>

<Datum>

Kündigung meiner Mitgliedschaft
<Versicherungsnummer>

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich kündige hiermit meine Mitgliedschaft in Ihrer Krankenkasse fristgerecht zum <Datum>, hilfsweise zum nächstmöglichen Zeitpunkt.

Bitte bestätigen Sie mir meine Kündigung innerhalb der gesetzlichen Frist von 14 Tagen. 

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift